Bệnh lậu (GONORRHEA)

Bệnh lậu là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục khá phổ biến trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Căn nguyên gây bệnh lậu được Albert Neisser chứng minh vào năm 1879 do song cầu Gram âm, hình hạt cà phê gây nên và sau đó được đặt tên là Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae). Bệnh thường lây trực tiếp qua quan hệ tình dục không sử dụng biện pháp an toàn.

Việc điều trị tiến bộ dần từ việc dùng gỗ đàn hương, dung dịch thuốc tím bơm vào rửa niệu đạo, sau đó đến năm 1930 bắt đầu dùng các sulfamides. Những năm 1940 thuốc penixilin được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả. Gần đây có nhiều loại thuốc dùng liều duy nhất có hiệu quả rất cao.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hàng năm trên thế giới có khoảng 106 triệu ca mắc mới, khu vực Đông và Đông Nam Á có khoảng 29 triệu trường hợp. Tại Việt nam, theo báo cáo hàng năm có hơn 3.000 trường hợp, tuy nhiên theo ước tính thì có khoảng vài chục ngàn trường hợp mỗi năm. Bệnh lậu chủ yếu lây qua quan hệ tình dục, ở trẻ sơ sinh có thể bị viêm kết mạc mắt do người mẹ bị bệnh đẻ thường qua đường sinh dục. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất trong khoảng 15 – 35 tuổi. Bệnh gặp nhiều hơn ở khu vực thành thị, một số nhóm dân cư đặc biệt đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học bệnh lậu như gái mại dâm, người nghiện ma tuý. Những người bệnh không triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học bệnh lậu. Từ những năm của thập niên 70 của thế kỷ XX đã xuất hiện các chủng lậu cầu kháng kháng sinh penicillin (Penicillinase- producing strains of NG– PPNG) đã ảnh hưởng lớn đến dịch tễ học bệnh lậu. Hiện nay, ở Việt Nam hầu hết các chủng vi khuẩn lậu phân lập được đã kháng lại các kháng sinh mới như ciprofloxacin, levofloxacin và đã xuất hiện một số chủng không nhạy cảm với ceftriaxone (Rocephin), cefotaxime và cefixime…

Tỷ lệ nam giới bị mắc bệnh lậu sau một lần quan hệ tình dục qua âm đạo với phụ nữ bị bệnh là 20 – 30%. Trái lại, tỷ lệ phụ nữ bị bệnh sau một lần quan hệ tình dục với nam bị bệnh là 60 – 80%. Nguy cơ lây truyền qua các đường tình dục khác chưa được xác định rõ ràng.

Căn nguyên gây bệnh lậu là do N. gonorrhoeae. Chúng có một số đặc điểm chính:

– Hình hạt cà phê, sắp xếp thành từng cặp, không di động, không sinh nha bào.

– Vi khuẩn Gram (-) nằm trong bạch cầu đoạn trung tính trong hầu hết các trường hợp cấp tính.

– Kích thước trung bình khoảng 1,6µm x 0,8µm, khoảng cách giữa hai vi khuẩn 0,1µm.

– Sức đề kháng yếu: Chỉ có khả năng tồn tại một vài giờ sau khi ra khỏi cơ thể

Lậu cầu không chịu được khô, do vậy khi lấy bệnh phẩm phải cấy ngay hoặc cho vào môi trường bảo quản. Lậu cầu ưa khí nhưng đòi hỏi khí trường có CO₂ 5% khi nuôi cấy. Nhiệt độ thích hợp từ 35 – 37⁰C, pH 7,2 – 7,6. Môi trường nuôi cấy thích hợp là thạch giàu dinh dưỡng và bổ sung yếu tố phát triển (Thayer – Martin). Kellogg và cộng sự đã phân lập được 4 chủng lậu cầu, trong đó có hai chủng gây bệnh cho người. Các chủng này có cấu tạo bề mặt dạng lông được gọi là pili. Bản chất của pili như là các yếu tố độc tính của lậu cầu nhưng chưa được biết rõ, pili có thể là cách mà lậu cầu bám vào bề mặt niêm mạc hoặc chống lại đại thực bào. Chúng cũng có thể gồm cả việc tạo ra vỏ trong in vitro, chống lại các kháng thể trong huyết thanh. Lậu cầu so với các vi khuẩn Gram âm khác thì chúng rất nhạy cảm với kháng sinh, tuy nhiên trong nhiều thập kỷ qua, lậu cầu đã trở nên kháng một số kháng sinh như sulfamides, penixillin, tetraxyclin, nhóm quinolone và đã xuất hiện một số chủng đề kháng lại cephalosporin thế hệ 3…Bệnh có thể phối hợp với một số tác nhân gây viêm niệu đạo khác, trong đó thường thấy nhất là Chlamydia trachomatis (C. trachomatis); các tác nhân khác như nấm, trùng roi, Ureaplasma, Mycoplasma.

Các dấu hiệu, triệu chứng, tiến triển và biến chứng của bệnh lậu ở nam và nữ rất khác nhau.

Viêm niệu đạo trước là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh lậu ở nam. Sau một lần quan hệ tình dục với người bệnh qua đường âm đạo có khoảng 25% nam bị mắc bệnh. Có khoảng 85% nam bị viêm niệu đạo do lậu sẽ biểu hiện cấp tính với các triệu chứng khó chịu, đái buốt và ra mủ, thường kèm theo phù nề và đỏ miệng sáo. Ra mủ niệu đạo là một triệu chứng đặc hiệu của bệnh lậu, mủ màu vàng, vàng xanh, số lượng nhiều làm cho người bệnh rất lo lắng. Thời gian ủ bệnh trung bình 2-5 ngày. Khoảng 25% bệnh nhân có triệu chứng không rõ, biểu hiện ra dịch niệu đạo nhưng không nhiều và màu trong, không phân biệt được với viêm niệu đạo không do lậu, một số trường hợp không có triệu chứng. Các bệnh nhân này sẽ không được điều trị và sẽ làm tăng lây truyền trong cộng đồng. Các bệnh nhân có triệu chứng nếu không điều trị thì sau vài ngày đến vài tuần sẽ giảm triệu chứng cấp tính và có thể xảy ra biến chứng tại chỗ như viêm niệu đạo sau gây đái són đau, viêm mào tinh hoàn, viêm túi tinh và tuyến tiền liệt cấp hoặc mạn. Nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng bệnh lý rõ ràng. Tuy nhiên, dù có hay không có triệu chứng mà không được điều trị thì đều có thể xảy ra biến chứng.

– Tỷ lệ nữ bị mắc bệnh lậu sau một lần quan hệ tình dục với đàn ông bị bệnh vào khoảng 60 – 80%.  

– Viêm ống cổ tử cung là biểu hiện đầu tiên của bệnh lậu nữ. Niệu đạo cũng bị nhiễm lậu cầu (70 – 90%). Các tuyến Skène và Bartholin cũng thường bị nhiễm vi khuẩn. Thời gian ủ bệnh của bệnh lậu ở nữ là không rõ ràng nhưng thông thường trong khoảng 10 ngày. Các triệu chứng thường thấy là ra khí hư nhiều, tiểu khó, ra máu giữa kỳ kinh, rong kinh… Bệnh nhân có thể có đơn độc một triệu chứng hoặc có nhiều triệu chứng. Biểu hiện các triệu chứng có thể rất nhẹ hoặc rầm rộ. Khi khám có thể không thấy biểu hiện bất thường ở cổ tử cung, nhưng nhiều bệnh nhân cổ tử cung ra mủ hoặc mủ nhày, đỏ và phù nề vùng ngoài cổ tử cung và khi chạm vào rất dễ chảy máu. Khi khám có thể thấy mủ ở niệu đạo, các tuyến quanh niệu đạo, tuyến Bartholin.

– Bệnh lậu ở phụ nữ có thai không khác bệnh lậu ở phụ nữ không có thai. Tuy nhiên, có thể nhận thấy phụ nữ có thai ít bị viêm tiểu khung hơn và hay gặp lậu hầu họng hơn. Các biến chứng thường xảy ra ở phụ nữ có thai là sảy thai tự nhiên, vỡ ối sớm, đẻ non, viêm cấp màng ối rau, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh, viêm hầu họng…

– Viêm âm hộ do lậu ở trẻ em gái: Có thể gặp ở bé gái bị hiếp dâm, do sử dụng chung khăn bị nhiễm lậu khi vệ sinh bộ phận sinh dục. Biểu hiện: Âm hộ viêm đỏ có mủ vàng xanh kèm theo đái buốt.

Nhiễm trùng hậu môn gặp tỷ lệ 35 – 50% phụ nữ bị viêm cổ tử cung do lậu và thường gặp ở người tình dục đồng giới nam. Viêm trực tràng ít gặp hơn. Triệu chứng có thể biểu hiện như ngứa hậu môn, chảy dịch mủ nhày ở hậu môn nhưng không đau, đôi khi thấy chảy máu trực tràng, có thể nặng như viêm trực tràng, biểu hiện đau, mót rặn và có thể tiêu chảy, đi ra chất nhày hoặc mủ, táo bón. Khám thấy hậu môn đỏ, có mủ nhày, soi hậu môn có nhày hoặc mủ, đỏ, phù nề, niêm mạc dễ chảy máu.

Tỷ lệ nhiễm trùng hầu họng trong những bệnh nhân bị lậu tình dục khác giới nam khoảng 3 – 7%, nữ 10 – 20% và 10 – 25% nam tình dục đồng giới. Có tới trên 90% trường hợp không triệu chứng. Biểu hiện viêm hầu họng, viêm amiđan cấp, đôi khi có sốt và sưng hạch vùng cổ.

– Viêm kết mạc mắt hiếm gặp ở người lớn và do tự lây nhiễm lậu cầu từ sinh dục – hậu môn, do sử dụng chung khan, chậu rửa với bệnh nhân.

– Lậu mắt ở trẻ sơ sinh. Bệnh thường xuất hiện sau đẻ 1 – 3 ngày. Có thể bị một hoặc cả hai mắt. Mắt sưng nề không mở được, có rất nhiều mủ từ mắt chảy ra, kết mạc, giác mạc viêm đỏ và có thể loét.

– Biến chứng thường gặp nhất là viêm mào tinh hoàn. Trước khi có kháng sinh trị liệu có hiệu quả, tỷ lệ biến chứng này khoảng 20% số bệnh nhân lậu.

– Các biến chứng hiếm gặp là viêm túi tinh, viêm tuyến tiền liệt.

– Biến chứng thường gặp nhất là viêm cấp vòi trứng hay viêm tiểu khung chiếm khoảng 10 – 20% trường hợp lậu cấp. Viêm vòi trứng là biến chứng hay gặp nhất của bệnh lậu và là vấn đề quan trọng nhất về mặt y tế cộng đồng vì đây có thể là bệnh lý cấp tính, đồng thời để lại những hậu quả lâu dài như vô sinh, chửa ngoài tử cung, đau tiểu khung mạn tính. Viêm tiểu khung do lậu thường cấp tính hơn và xuất hiện sớm hơn viêm tiểu khung do các tác nhân khác.

– Áp xe tuyến Bartholin gặp khoảng 28% số bệnh nhân lậu nữ.

– Viêm – áp xe tuyến Skène hiếm gặp hơn.

– Nhiễm lậu cầu toàn thân (Disseminated Gonococcal Infection-DGI) là biến chứng hay gặp nhất của biến chứng lậu toàn thân, gặp khoảng 0,5 – 3% trong số bệnh nhân lậu cấp không điều trị.

– Biểu hiện nhiễm trùng huyết do lậu đôi khi khó xác định về lâm sàng, xét nghiệm máu nuôi cấy tìm lậu cầu cũng khó khăn.

– Viêm màng não và viêm màng tim do lậu (Gonococcal Endocarditis and Meningitis). Tỷ lệ xảy ra trên bệnh nhân DGI rất thấp, chỉ khoảng 1 – 3%. Tuy nhiên, đây là biến chứng rất nặng, có thể gây tổn hại van tim, thường là van động mạch chủ đe dọa tính mạng người bệnh. Viêm màng não hiếm gặp và cũng xảy ra trên bệnh nhân DGI nhưng không có biểu hiện điển hình.

Khi nhuộm Gram từ mủ của tổn thương niệu đạo ở nam giới thấy song cầu Gram âm điển hình nằm trong bạch cầu đoạn trung tính thì đó là gợi ý rất quan trọng trong chẩn đoán lậu cầu. Tuy nhiên, nếu chỉ thấy song cầu nằm ngoài bạch cầu hoặc hình thái song cầu không điển hình nằm trong bạch cầu đoạn trung tính thì phải kiểm tra lại, đối với bệnh nhân nữ thì cần phải nuôi cấy.

Phân lập lậu cầu bằng nuôi cấy là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Đồng thời nuôi cấy lậu cầu cũng xác định được kháng sinh sử dụng cho điều trị. Môi trường hiện nay thường dùng là Thayer – Martin có chứa chất ức chế V-C-N. Tỷ lệ dương tính khi nuôi cấy lậu cầu trong môi trường chọn lọc hay không chọn lọc ở nam là khoảng 80 – 95% tuỳ theo vị trí lấy bệnh phẩm. Niệu đạo nam có tỷ lệ dương tính tới 100%, còn các nơi khác tỷ lệ thấp hơn: Trực tràng, họng do lượng lậu cầu ở đó ít. Bệnh lậu ở nữ khi nuôi cấy lậu cầu bệnh phẩm cổ tử cung trong môi trường chọn lọc cho kết quả dương tính 80 – 90%. Các vị trí khác cho kết quả thấp hơn: niệu đạo, các tuyến, hậu môn, họng.

Lai phân tử, PCR, Real-time PCR là kỹ thuật mới có độ đặc hiệu và độ nhạy cao.

– Tiền sử quan hệ tình dục với người bị bệnh.

– Lâm sàng.

– Xét nghiệm:

+ Nhuộm Gram thấy song cầu Gram (-) trong bạch cầu đoạn trung tính.

+ Nuôi cấy, phân lập và định danh.

+ PCR, Real-time PCR với lậu cầu (+).

Cần chẩn đoán phân biệt với tất cả các nhiễm trùng đường tình dục, bao gồm các bệnh sau:

– Nhiễm C. trachomatis

– Trùng roi âm đạo (T. vaginalis)

– Nấm Candida âm hộ- âm đạo: Thường do C. albicans (chiếm 80%). Ngoài ra còn gặp các chủng khác như C.glabrata, C. tropicalis, C. krusei.

– Viêm niệu đạo-sinh dục do Ureaplasma, Mycoplasma

Hai loại vi khuẩn này thường gây nhiễm trùng sinh dục có biểu hiện gần giống nhiễm C. trachomatis. Chúng thuộc nhóm gây viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung không do lậu và không do Chlamydia.

Nguyên tắc điều trị:

– Điều trị đồng thời nhiễm Chlamydia.

– Điều trị sớm, đúng phác đồ, điều trị cả bạn tình.

– Tuân thủ chế độ điều trị: Không quan hệ tình dục, không uống rượu bia và chất kích thích, không làm thủ thuật tiết niệu trong thời gian điều trị.

– Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể giang mai và HIV trước và sau khi điều trị để phát hiện sàng lọc hai bệnh này.

Cefixime 400 mg, uống liều duy nhất hoặc ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nhất.

Chú ý: Ở Việt Nam, một số vùng lậu cầu kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm quinolone, penicilin, kanamycin và cephalosporin thế hệ 3. Do vậy, tốt nhất cần điều trị theo kết quả kháng sinh đồ.

Lựa chọn đầu tiên:

– Azithromycin 1g, uống liều duy nhất hoặc doxycycline 100 mg, uống 2 lần/ngày, trong 7 ngày.

Các lựa chọn khác:

– Tetracycline 500 mg, uống 4 lần/ngày, trong 7 ngày hoặc amoxycillin 500 mg, uống 3 lần/ngày, trong 7 ngày hoặc erythromycin 500 mg, uống 4 lần/ngày trong 7 ngày.

Chú ý:

– Erythromycin nên uống sau ăn.

– Doxycycline, tetracycline không được dùng cho trẻ dưới 7 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú.

– Ofloxacin không được dùng cho trẻ dưới 15 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú.

1. Phạm Văn Hiển, Trịnh Quân Huấn, Nguyễn Duy Hưng và cs. Xử trí các bệnh lây truyền qua đường tình dục, Nhà xuất bản Y học 2003; 54.
2. Bộ Y tế. Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục & Nhiễm khuẩn đường sinh sản- Hướng dẫn thực hành cơ bản. Vụ sức khoẻ sinh sản 2006; 132.
3. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths. Rook’s Textbook of Dermatology, Blackwell 2004; 27.4-6.
4. Thomas B. Fitzpatrick, Arthur Z. Eisen, Klaus Wolff, Irwin M. Freedberg, K. Frank Austen. Dermatology in General Medicine, International Edition 2005; 2760-2764.
5. King K. holmes, P. Frederick Sparling et al. Sexually Transmitted Diseases/ Mc Graw Hill Medical. Fouth Edition 2012; 627-645.
6. Newman, L., J. Rowley, et al. 2015. “Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting.” PLoS One 10(12): e0143304.
7. Tran Hai et al. Prevalance of Antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae isolated in five health centres in Vietnam.Journal of Medical Research Hanoi Medical University 2020;Vol 127 E6;3;73-79.

ThS. Trần Hải

Giảng viên khoa Kỹ thuật Xét nghiệm Y học